El estudio de las habilidades pragmáticas del lenguaje, es decir la capacidad de usar el lenguaje de forma eficaz en los contextos sociales (Bates, 1976) nos permite evaluar los déficits que presentan los sujetos de nivel de funcionamiento alto, en un grupo de habilidades necesarias para el éxito en el intercambio comunicativo, tales como la capacidad para iniciar o mantener conversaciones, la eficacia referencial, la toma de turnos, las peticiones de clarificación, los actos de habla indirectos, etc. Dentro de estas habilidades pragmáticas, las de comunicación referencial se han ganado un espacio propio en el panorama científico, porque son habilidades prototípicamente pragmáticas (por su necesidad de ajuste al interlocutor), porque implican una metodología experimental muy flexible, porque son muy útiles para el estudio de desarrollo normal (hay bastante información en sujetos normales), porque nos permiten analizar de manera rigurosa una habilidad pragmática, porque se han mostrado útiles en el estudio de la comunicación de otros trastornos (vg. Síndrome de Down, disfasias infantiles, esquizofrenia de adultos), y faltan estudios en este colectivo (salvo un trabajo de Loveland et. al., 1989) y porque se pueden entrenar este tipo de habilidades de comunicación referencial.
La pregunta que nos planteamos y que anima nuestro trabajo es ¨hay un déficit pragmático compartido por los distintos subtipos de psicosis infantiles (Trastorno Autista, Autismo Atípico, Síndrome de Asperger, Trastorno Esquizoide, Trastorno Esquizotípico, Esquizofrenia), que se manifestaría a través‚s de la aplicación de una tarea de comunicación referencial?. ¿Hasta qué punto el profundizar en el análisis de una tarea de comunicación referencial permite o no la diferenciación en subgrupos?.
Trabajamos con esta muestra de sujetos de nivel alto, dado que la mayoría de las investigaciones que se han realizado en el espectro de las psicosis infantiles de aparición tardía, se han llevado a cabo con autistas, pero el resto del colectivo (cuya mayoría se han incluido bajo la denominación imprecisa de Trastornos Generalizados del Desarrollo No Especificados), no han sido abordados en estudios empíricos para su diferenciación y clarificación diagnóstica.
En cuanto a los diagnósticos de los sujetos, hemos partido del que tenían cada uno de ellos en sus historias clínicas y posteriormente hemos llevado a cabo un diagnóstico actualizado utilizando las categorías diagnósticas del DSM~III-R (A.P.A., 1987) y del CIE-10 (O.M.S., 1992), contando con la colaboración de los/las psiquiatras de los Hospitales Clínicos. Utilizando el sistema CIE-10, los sujetos se distribuyeron de la siguiente manera: 7 con Trastorno Autista, 1 con Autisrno Atípico, 8 con Síndrome de Asperger, 4 con Trastorno Esquizoide, 4 con Trastorno Esquizotípico y 6 con Esquizofrenia.
En un estudio anterior (Olivar, 1995), comprobamos empíricamente, a través del análisis de variables psicológicas obtenidas de las historias clínicas y una entrevista a los mismos sujetos, que la agrupación de estas categorías diagnósticas en tres subgrupos, discriminaba mejor a los sujetos, que utilizando los sistemas oficiales DSM-III-R y CIE-10, por lo que para este estudio utilizaremos esta agrupación de categorías en la que distinguimos 3 subgrupos: el subgrupo (1) formado por 16 sujetos: 4 con Autistas de Nivel Alto, 8 con Síndrome de Asperger y 4 con Trastorno Esquizoide; el subgrupo (2) formado por 10 sujetos: 4 con Trastorno Esquizotípico y 6 con Esquizofrenia; y el subgrupo 3, formado por 4 sujetos con Autismo de Nivel Medio.
Creamos esta agrupación con el fin de comprobar empíricamente la existencia de subtipos del continuo autista, a través del estudio de variables psicológicas del funcionamiento y desarrollo de los sujetos y comprobamos la hipótesis de que existen tres grandes perfiles o tipos de patrones de funcionamiento en el continuo autista, cuya configuración se refleja en la creación del que denominamos 'Grupo Nuevo 1" según el cual los autistas con puntuaciones m s altas en la Escala A.B.C. de Krug y cols. (1980) (subgrupo 3, en el que incluiremos los Autistas de Nivel Medio), tienen características de desarrollo y funcionamiento cognitivo distinto a los demás, tienen una configuración funcional distinta a los otros sujetos. Por otra parte, los sujetos Autistas que tienen una puntuación menor en la Escala A.B.C., los sujetos con Síndrome de Asperger y los Trastornos Esquizoides (subgrupo l), tienen un patrón de funcionamiento y unas capacidades globalmente parecidas entre sí y diferentes del subgrupo anterior. Y por último, los sujetos con Trastorno Esquizotípico y Esquizofrenia (subgrupo 2), presentan un patrón de funcionamiento y unas capacidades globalmente parecidas entre ellos, pero diferentes de los otros dos grupos mencionados anteriormente. Por otra parte, estos tres subgrupos no difieren significativamente ni en nivel intelectual (la mayoría, el 73%, se encuentran dentro del rango normal, si bien un porcentaje escaso, 16%, estarían ligeramente por debajo, y otro porcentaje aún menor, 10%, se sitúan por encima, evaluados a través de las Escalas de Inteligencia Wechsler), ni en nivel de lenguaje (se les aplicó el Test de Vocabulario en Imágenes PEABODY - Adaptación española del Peabody Picture Vocabulary Test ~ Revisado, Dunn, 1985), y sí difieren de manera significativa en cuanto a la severidad de la sintomatología autista (puntuaciones en la Escala A.B.C. de Krug y cols. 1980).
Esta tarea está inspirada en el modelo comunicativo de Krauss y Glucksber (1969), en el que un sujeto (hablante) tiene que comunicar las cualidades de un objeto-referente (de entre un conjunto de ellos que difieren en aspectos muy similares) a un interlocutor (oyente) que se encuentra separado por una pantalla opaca, de tal manera que pueda identificarlo en su propio conjunto de objetos, que son idénticos a los del hablante. Sin embargo, la versión de la tarea "Organización de una sala" de Boada y Forns (1989) que denominan comunicación referencial-ecológica, presenta una importante novedad con respecto a la anterior, y es la presencia de un tercer participante, un adulto experimentador, con el fin de evitar el fracaso comunicativo entre los interlocutores.
Las categorías básicas de la tarea "Organización de una sala", se encuentran expuestas con detalle en Boada y Forns (1994), y comprenden las producciones cuyo contenido informativo se relaciona con el referente concreto (mensajes, aportaciones, preguntas, regulaciones al interlocutor e intervenciones guía); las producciones dirigidas a controlar la propia conducta (regulaciones internas) y las producciones que vehiculan información ajena al referente concreto (regulaciones débiles). Cada una de las categorías básicas comprende a su vez distintas variables.
En nuestro trabajo hemos seleccionado aquellas categorías y variables que podían ofrecemos inforrnación relevante sobre el patrón de ejecución de cada uno de los subgrupos diagnósticos, teniendo en cuenta que sólo vamos a analizar las variables relacionadas con el emisor, rol que asume cada uno de los sujetos con psicosis infantiles de inicio tardío, puesto que como se ha comprobado en diversos estudios (cfr. Rochester y Martin, 1979; Cohen, 1978; Belinchón, 1988a, 1988b, con sujetos esquizofrénicos), la dificultad en la eficacia comunicativo de algunos sujetos con diagnósticos como los incluidos en nuestra muestra, es mayor cuando asumen el rol de hablante que cuando asumen el de oyente.
Utilizamos un tipo de diseño con dos variables independientes (el grupo diagnóstico y el número de ensayos) y un conjunto de variables dependientes, cada una de ellas con sus medidas correspondientes. Los tres grupos diagnósticos son los correspondientes a los subgrupos de la agrupación de categorías del "Grupo Nuevo 1". Como variables dependientes analizamos las relacionadas con la formulación del mensaje (mensaje inicial, mensajes reformulados, mensaje reestructurado final y la calidad de los mensajes), las variables relacionadas con el control y mantenimiento del canal comunicativo (regulaciones) y la longitud de la unidad comunicativa.
Cada uno de los 30 sujetos que componen la muestra de psicosis infantiles de aparición tard¡a, se emparejó con un sujeto normal igualado en edad y sexo (que siempre asumía el rol de receptor), formando un total de 30 parejas. El examinador fue para todas las parejas uno de los autores de este trabajo. Se efectuaron un total de tres ensayos a cada pareja, si bien sólo se analizaron el primero (ensayo 1) y el tercero (ensayo 2). El tercer ensayo nos sirve para medir el potencial de aprendizaje de la Tarea.
RESULTADOS
Retornando la pregunta que nos formulábamos al comienzo de nuestro trabajo, es decir, ¿hay diferencias entre los grupos diagnósticos que puedan ser detectadas por medio de la tarea de comunicación referencial, como una medida de la competencia pragmática?, podemos contestar que sí aparecen diferencias y semejanzas entre los grupos en la ejecución de la tarea.
Los sujetos con Trastorno Esquizotípico y Esquizofrenia (subgrupo 2), emiten significativamente más mensajes erróneos (que se caracterizan por contener información equivocada sobre alguno de los elementos básicos del mensaje), que los otros dos subgrupos. También son significativamente diferentes en la ambigüedad referencial de las relaciones de agrupamiento ("cerca-lejos", "a la derecha de"' "a la izquierda de") en el mensaje reestructurado final (el último mensaje emitido por el emisor ante las peticiones de clarificación y las preguntas por parte del receptor), es decir, que aumenta la ambigüedad de sus mensajes con la dificultad de la tarea. Este dato es consistente con los datos de ambigüedad referencias obtenidos en esquizofrénicos adultos por Belinchón (1988b).
En los sujetos del subgrupo 3 predomina el estilo básico de mensaje inicial. Es decir, que los Autistas de Nivel Medio (los más típicamente autistas), producen más mensajes básicos que cualquiera de los otros dos subgrupos. Los mensajes básicos se caracterizan por dar la denominación del objeto y el determinante de localización básica. Sus mensajes son poco informativos, pero por ser incompletos (omiten los determinantes de localización específica, "arriba-abajo", "derecha-izquierda") y por ser ambiguos, pero no por ser erróneos. Por otra parte, este subgrupo es el que más mejora con las sucesivas aplicaciones de la tarea (por lo que tienen mejores posibilidades de cara a la intervención), quizá porque parten de mensajes iniciales de menor calidad.
Los sujetos más competentes parecen ser los Autistas de Nivel Alto, Síndrome de Asperger y Trastorno Esquizoide (subgrupo l), que son los que emiten significativamente más estilos de mensajes completos (que contienen toda la información necesaria para una correcta descripción del referente) en el mensaje inicial (si bien el estilo de mensaje más frecuente en este grupo es el básico relacional). Sin embargo, también está presente la ambigüedad en la formulación de sus mensajes, sobre todo a medida que aumenta la dificultad de la tarea (en los determinantes de localización específicos de los objetos).
El análisis de la tarea también ha puesto de manifiesto algunos datos que presentan en común los tres subgrupos diagnósticos, como son, un cierto nivel de competencia en la emisión de los mensajes (los estilos de mensaje inicial del conjunto de la muestra son bastante informativos, predominando los de tipo básico, básico relacional y completo, una cierta ambigüedad en la formulación de los mensajes y una cierta capacidad de mejora con la aplicación de la tarea.
¿Cómo podemos interpretar estos datos?. ¿Cómo podemos explicar los resultados obtenidos en la tarea de comunicación referencial a la luz de lo que sabemos sobre la competencia pragmática?. ¿Qué es lo que subyace a la ejecución de los sujetos en la tarea?.
El subgrupo 2 (Trastorno Esquizotipico y Esquizofrenia), es el más incompetente en cuanto a la formulación de sus mensajes, por erróneo y ambiguo. En los tres subgrupos se da ambigüedad de los mensajes, pero ésta tiende a disminuir con las sucesivas reformulaciones, cosa que no ocurre con los Esquizotípico y Esquizofrénicos. Este hecho no puede explicarse por problemas de vocabulario (no hay diferencias significativas entre los tres subgrupos), sino que remite m s bien a un problema perceptivo, pues no puede ser por la dificultad de la tarea, al ser la localización general.
Los mensajes del subgrupo 3 (Autistas de Nivel Medio) son poco informativos, pero por ser incompletos, no por ser erróneos como ocurre con el subgrupo 2. La ambigüedad y las omisiones en los mensajes iniciales de este subgrupo, no pueden explicarse por las puntuaciones en vocabulario comprensivo (no había diferencias significativas entre los subgrupos en las puntuaciones del PEABODY), sino que parece remitirnos a deficiencias propiamente comunicativas en las habilidades de analizar el mensaje, de evaluar el mensaje y tener en cuenta las necesidades informativas del interlocutor, habilidades t¡picamente pragmáticas.
Los sujetos con Autismo de Nivel Alto, Síndrome de Asperger y Trastorno Esquizoide son los más competentes en la formulación de los mensajes, sin embargo, también presentaban un buen número de ambigüedades. Es decir, también presentan déficits pragmáticos de evaluación y análisis de los mensajes y déficits en la evaluación de las necesidades informativas de sus interlocutores.
¿Cómo se puede explicar ese nivel de competencia en la emisión de los mensajes que presenta el conjunto de la muestra?. Habría que señalar que faltan muchas habilidades de la competencia pragmática por estudiar. Sólo hemos analizado un grupo de variables de la tarea. Faltan, por ejemplo, las peticiones de clarificación, las preguntas, las aportaciones al mensaje, es decir, situar a nuestros sujetos en el rol de receptor. Por lo tanto, no se han explotado todas las posibilidades de la tarea de comunicación referencial de cara a la evaluación de la competencia pragmática.
Por otra parte, habría que matizar esa competencia. A todos los grupos les une una cierta ambigüedad en la formulación de los mensajes. Pero, ¿qué hay detrás de la ambigüedad?. Detrás de la ambigüedad puede haber un déficit en la capacidad de detectar las necesidades informativas del receptor (derivado de un déficit metarrepresentacional), o de detectar esas necesidades pero no ser capaces de ajustar sus mensajes a esas necesidades (derivado de un déficit gramatical o lingüístico). ¿Cual de los dos subyace a esta dificultad pragmática?. El interés de la aplicación de la tarea de comunicaci¢n referencias es que nos permite conocer que la ambigüedad en los subgrupos es distinta. Los sujetos Esquizotípicos y Esquizofrénicos, claramente están desgajados de los otros dos subgrupos, parece que hay otro tipo de problemas. Merecería la pena evaluar la ambigüedad de los sujetos Esquizotípicos y Esquizofrénicos a la luz de lo que se conoce en los sujetos esquizofrénicos adultos, como son los mecanismos de tipo atencional (cfr. Ruíz~Vargas, 1987, 199 1; Frith, 1992; Belinchón, 1988a, 1988b y Belinchón y cols., 1992). El empeoramiento que se produce en este grupo encaja muy bien con la fatiga (déficit para mantener la atención en la tarea). El contexto de discusión más adecuado de la ambigüedad en este subgrupo nos remitiría a fallos en el procesamiento de información (memoria, atención), mientras que el problema de los otros dos subgrupos parece ser m s de tipo lingüístico y/o metarrepresentacional (o pragmático que sería el enganche entre los dos). Pero, antes de contrastar estas hipótesis habría que asegurarse de qué aspectos puramente pragmáticos son los deficitarios y cuáles no.
Por último, y probablemente la aportación más interesante, es la constatación de una cierta capacidad de mejora con la aplicación de la tarea. Es de destacar el hecho de que lo tres subgrupos mejoran la calidad de sus mensajes en las sucesivas reformulaciones intraensayo (del mensaje inicial al mensaje reformulado final), por la acción de tutela del experimentador y del receptor, lo que abre unas grandes posibilidades de cara a la intervención. El reconocimiento de que se pueden entrenar este tipo de habilidades es una de las aportaciones m s valiosas de la tarea de comunicaci¢n referencial-ecológica de Boada y Forns (1989). La acción de tutela del adulto (terapeuta) mejora el intercambio comunicativo, lo que nos permite diseñar en el futuro programas de entrenamiento e intervención en este tipo de habilidades.
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