España
(1) Centro Mixto Instituto de Nutrición y Bromatología.
(2) Consultor de las Asociaciones Médicas "Nuevo Horizonte" y "Pauta".
Dirección: Centro Mixto Instituto de Nutrición y
Bromatología. Facultad de Farmacia. UCM. Ciudad Universitaria.
28040 Madrid.
RESUMEN
Se han descrito conductas extrañas en los hábitos
alimentarios de los niños autistas, lo que puede ocasionar
situaciones de malnutrición clínica o subclínica.
Los factores dietarios juegan un papel importante en el mantenimiento
de las defensas inmunes. Por ello, se ha descrito recientemente
la inmunocompetencia como una medida sensible y funcional del
estado nutricional. Ya que los niños autistas no suelen
padecer enfermedades infecciosas, y ya que la literatura sobre
la relación entre el estado nutricional y la inmunocompetencia
en estos pacientes es escasa, el propósito de este trabajo
fué evaluar el estado nutricional de niños autistas
mediante el estudio inmunológico. Se compararon los resultados
frente a un grupo control. Participaron en el estudio 20 niños
autistas entre 4 y 12 años, diagnosticados de acuerdo con
el DSM IV (American Psychiatric Association, 1994). Los pacientes
fueron divididos en dos grupos: 1) con desórdenes alimentarios
(EDA) (n=9) y 2) sin desórdenes alimentarios (N-EDA) (n=ll).
El grupo control estuvo formado por 11 niños sanos, hermanos
de los pacientes, de las mismas características en cuanto
a edad y sexo, y sin medicación alguna. Se determinó
recuento de leucocitos y linfocitos. Se estudiaron las subpoblaciones
linfocitarias CD2, CD3, CD4, CD8, CD19 y CD57 por citometría
de flujo. No se observaron modificaciones en las subpoblaciones
linfocitarias al comparar todos los niños autistas con
el grupo control, aunque el número total y el porcentaje
de CD19 fué más alto en los niños autistas.
Sin embargo, cuando se compararon los 3 grupos entre sí,
sorprendentemente el grupo EDA alcanzó los valores más
altos de CD2, NK y CD 19. Los resultados sugieren que en contra
de lo esperado, ninguno de los grupos de autistas (EDA y N-EDA)
mostraban signos de malnutrición, obteniendo los valores
más altos el grupo con desórdenes alimentarios.
Por ello, parece que podrían estar involucrados algunos
mecanismos de defensa en los que los neurotransmisores deben jugar
un importante papel.
INTRODUCCIÓN
Desde la perspectiva nutricional "sintomática", es importante resaltar el hecho de que el autismo como síndrome comportamental, se caracteriza frecuentemente por una conducta alimentaria anormal (1,2), que se expresa de diferentes formas, bien como anorexia, bulimia, o lo más frecuente, por una selectividad extrema del comportamiento alimentario, que podría relacionarse con rasgos como la falta de flexibilidad y la insistencia en la invariabilidad, típicos del sujeto autista (3).
Cuando los niños autistas empiezan a asistir a clase, el comportamiento alimentario anormal inicia una mejora por el tratamiento educacional que recibe, afectándose en menor grado su nutrición que en los años preescolares. Otros factores, como el sexo se relacionan también con la frecuencia e intensidad del trastorno alimentario. Aunque el sexo masculino es más susceptible de padecer autismo, el desequilibrio del comportamiento alimentario es más frecuente e intenso en las niñas (Rivière, datos sin publicar).
La capacidad que tiene el trastorno alimentario del autista para afectar su nutrición es al menos de la misma entidad que la capacidad que tiene la nutrición para incidir sobre su conducta alimentaria. Cuando el comportamiento implica un trastorno alimentario, puede dar lugar a situaciones clínicas o subclínicas de malnutrición. Por ello, es probable que se desarrolle un sistema "feedback" entre la nutrición y el comportamiento alimentario anormal en muchos casos (4).
No hay una clara evidencia de que los niños autistas necesiten un aporte más elevado de determinados nutrientes. Tampoco se conoce la significación que pueda tener ese comportamiento alimentario anormal de estos pacientes, o si los autistas tienden a seleccionar ciertos nutrientes y alimentos o rehuyen otros. De hecho, no se ha dedicado especial atención sobre la incidencia del trastorno alimentario de los autistas y por ende sobre la nutrición, como parte integral de la salud del niño autista (5).
Aunque Rimland, ya en 1973 (6), fué el responsable de debatir sobre el posible papel de los factores nutricionales en autismo, no hay evidencia alguna para apoyar un tipo de tratamiento en autismo que esté relacionado bien con la etiología o bien que tenga una base nutricional (4). Además, no está claro que los niños autistas sufran secuelas como consecuencias de posibles deficiencias nutricionales.
Por otra parte, está ampliamente reconocido el importante papel que juegan los factores dietarios en el mantenimiento de la defensa inmune, ya que la malnutrición es la causa más común de inmunodeficiencia secundaria en el mundo, afectando principalmente la inmunidad celular desde el comienzo de su instauración en el organismo (7). Dependiendo del grado de malnutrición se han podido observar distintas alteraciones inmunológicas, que pueden ser o no clínicamente aparentes. Si estas alteraciones son de tipo subclínico sólo se evidencian mediante tests muy específicos (8,9). De hecho, los tejidos de defensa y linfoides pueden estar afectados no sólo en patologías sino también en situaciones aparentemente normales. Por ello, el estudio inmunológico empieza a ser una herramienta muy valiosa para evaluar la función inmune en situaciones nutricionales alteradas (10).
Dado que la bibliografia es escasa en lo que se refiere a las
interrelaciones entre el estado nutricional y la inmunocompetencia
en autismo, y puesto que el estudio de la inmunocompetencia se
ha señalado recientemente como una medida sensible y funcional
del estado nutricional (11,12), el objetivo de este trabajo fué
profundizar en el conocimiento de la situación nutricional
de niños autistas mediante la valoración de su inmunocompetencia.
SUJETOS Y MÉTODOS
El estudio se llevó a cabo en 40 niños autistas
de edades comprendidas entre 4 y 12 años. El diagnóstico
fué realizado de acuerdo con el DSM-IV (13). Los pacientes
con autismo fueron divididos en dos grupos dependiendo de su comportamiento
alimentario: 1) con trastornos alimentarios (EDA) (n=9, 5 niños
y 4 niñas) y 2) sin trastornos alimentarios (N-EDA) (n=31,
6 niñas y 25 niños).
El grupo control estaba formado por 11 niños sanos (6 niñas
y 5 niños) (CG) pertenecientes a la misma familia de los
pacientes (hermanos) y de las mismas características en
cuanto a edad y sexo. Ninguno de ellos padecía trastorno
médico, psíquico o neurológico y se encontraban
sin medicación en el momento del estudio.
Tanto los padres de los niños a los que se les tomó
la muestra (autistas y controles), como los profesionales que
se hicieron cargo de los pacientes dieron consentimiento firmado
acerca de las pruebas a realizar, una vez conocida la naturaleza
de las mismas. Se siguieron los procedimientos de acuerdo con
la Declaración de Helsinki, actualizada en Tokio (Japón)
en 1975 y revisada en 1983.
METODOLOGÍA
Las muestras de sangre se tomaron tras 12-15h de ayuno. El contaje
de leucocitos y linfocitos fue valorado por métodos analíticos
de rutina (Coulter Counter, Hialeah, Florida).
Determinación de las subpoblaciones linfocitarias: Se incubaron
100 l de sangre total con 10 l del anticuerpo monoclonal apropiado
(Coulter Clone, Coulter Corporation, Hialeah, Florida) a 4ºC
durante 10 min para evaluar las siguientes subpoblaciones linfocitarias:
CD2 (linfocitos T totales), CD3 (linfocitos T maduros), CD4 (linfocitos
T-helper), CD8 (linfocitos T citotóxicos/supresores), CD
19 (linfocitos B) y CD57 (células "natural killer")
por citometría de flujo. A continuación se procesaron
las muestras mediante el sistema Q-prep, utilizando una solución
lisante de glóbulos rojos, un estabilizador de glóbulos
blancos y un fijador para mantener la integridad de la muestra
(14). La fluorescencia de las subpoblaciones se analizaron con
un citómetro FACSTAR PLUS DUAL LASER (Becton Dickinson,
Sunnyvale, CA). Los resultados se analizaron mediante un software
apropiado.
Estadística: Todos los resultados fueron expresados como
media ± DS. Las comparaciones entre los controles y todos
los niños autistas fueron llevadas a cabo mediante el test
de la t de Student. Cuando se compararon los tres grupos: controles,
autistas con desórdenes alimentarios (EDA) y autistas sin
desórdenes alimentarios (NEDA), entre sí se utilizó
el análisis de varianza (ANOVA). El análisis estadístico
fué realizado en un programa de computador SAS y los valores
con probabilidad inferior a 0,05 se consideraron significativos
(15).
| EDAD (años) | |||
| TALLA(cm) | |||
| PESO (kg) | |||
| IMC (kg/m2) * | |||
| PI (%)* | |||
* ANOVA (diferencias significativas, p<0,05)
Superíndices distintos indican diferencias significativas
(t de Student, p<0,05)
| TALLA (cm) | ||||||
| PESO (kg) | ||||||
| IMC (kg/m2) | ||||||
| LEUCOCITOS (1) | |||
| LINFOCITOS (1)* | |||
| CD2 (1)* | |||
| CD3 (1) | |||
| CD4 (1) | |||
| CD8 (1) | |||
| CD19 (1)* | |||
| CD57 (1) * | |||
(1) células / mm3
* ANOVA (diferencias significativas, p<0,05)
Superíndices distintos indican diferencias significativas
(t de Student, p<0,05)
| LINFOCITOS (1) | |||
| CD2 (1) | |||
| CD3 (1) | |||
| CD4 (1) | |||
| CD8 (1)* | |||
| CD19 (1)* | |||
| CD57 (1) | |||
| CD4/CD8 | |||
| CD2/CD19 | |||
(1) porcentaje
* ANOVA (diferencias significativas, p<0,05)
Superíndices distintos indican diferencias significativas
(t de Student, p<0,05)
RESULTADOS Y DISCUSION
No aparecen modificaciones significativas en cuanto a los parámetros antropométricos (Tabla 1) a excepción del IMC y el porcentaje de PI que son menores en el grupo de niños autistas con desórdenes (EDA) en relación al grupo de pacientes sin desórdenes alimentarios (NEDA), estando todos los sujetos en un rango entre el percentil 3 y el 97 (16).
Es importante destacar el hecho que cuando se estudian los percentiles de los parámetros antropométricos se observan distintos valores dependiendo del grupo estudiado (Tabla 2). Así, para la talla se puede observar que el grupo NEDA alcanza valores más altos (P87-90) que el grupo EDA (P80-82). Respecto al peso corporal, en el caso del grupo control el valor percentil alcanza el mayor nivel (P90-93) en comparación con los niños autistas sin desórdenes (P63-85) y en especial con aquellos pacientes que padecen desórdenes alimentarios (P50-60). Finalmente queda resaltar el hecho de que la variación más notable aparece en el IMC de los pacientes del grupo EDA que se encuentran muy por debajo (P30-35) de los otros dos grupos (P60-65). Estos valores podrían reflejar un estado más deficitario para los pacientes con desórdenes alimentarios, independiente del sexo (16).
En cuanto a los leucocitos (Tabla 3 y 4), todos los valores se encuentran dentro del rango normal establecido por Vives (17). Se observa sorprendentemente un valor absoluto de linfocitos totales más elevado en el grupo EDA de niños autistas que en el grupo control, siendo además mayor el número de células T totales (CD2) en el grupo EDA que en el grupo NEDA (Tabla 3).
Puesto que en nuestro caso, no solo no es menor el número de linfocitos en los niños autistas en comparación con controles, sino que el grupo EDA alcanza los niveles más altos, estos resultados estarían en desacuerdo con los encontrados anteriormente por otros autores quienes han indicado la existencia de déficits linfocitarios en pacientes autistas, Así, se ha observado una función inmune celular deprimida y una respuesta deficiente de anticuerpos frente a antígenos T-dependientes en niños autistas entre 2 y 12 años, sugiriendo una mayor susceptibilidad del feto a cualquier ataque viral en un primer estadío de diferenciación inmune (18).
En el mismo sentido, Warren y col. (19) encuentran un menor número de linfocitos T con un cociente alterado T "helper"/T supresores en 31 pacientes autistas entre 3 y 28 años. Sin embargo, en nuestro estudio se observa una invariabilidad en todos los grupos estudiados en cuanto al cociente CD4/CD8 índice de estado nutricional (10, 11) capaz de detectar incluso situaciones subclínicas de malnutrición (Tabla 4).
Un hallazgo frecuente en el sistema inmune de pacientes con patología autoinmune es el déficit de determinado tipo de linfocitos denominados T supresores (20), cuya función es mantener la homeostasis inmunológica mediante la prevención de respuestas inmunológicas contra las células de los tejidos.
En cuanto a los estudios clínicos realizados en niños o adultos con malnutrición proteicoenergética indican que el número total de linfocitos circulantes está moderadamente disminuido (7). Asimismo, se ha observado en estas condiciones un fallo en la secreción de timopoyetina o factor tímico sérico, imprescindible para la diferenciación linfocitaria en niños malnutridos (21,22). Este descenso de los linfocitos circulantes tiene lugar fundamentalmente a costa de los linfocitos T, ya que el número total de linfocitos B no parece verse afectado en estados de malnutrición (21).
En condiciones de malnutrición, dentro de las subpoblaciones linfocitarlas las células CD4, denominadas también "helper" por su función de ayuda o colaboración con otras células en los mecanismos de defensa frente a agentes extraños al organismo, son las que disminuyen en mayor grado, mientras que las células CD8 (citotóxicas/supresoras) pueden estar incluso algunas veces relativamente incrementadas (23,24).
Se ha observado también que la respuesta de proliferación linfocitaria está deprimida frente a distintos mitógenos en los autistas, lo que les haría más susceptibles a posibles infecciones. Parece ser que dichas anormalidades del sistema inmune pueden estar directamente relacionadas con el proceso biológico del autismo, o bien ser una causa indirecta del mecanismo patológico (20).
Asimismo se ha encontrado una correlación significativa entre la actividad mitógena de linfocitos y los síntomas de hiperactividad en 16 autistas entre 5 y 16 años (25), sugiriéndose
la existencia de interferencias entre los sistemas nervioso central e inmune, de manera que ciertas lesiones cerebrales podrían alterar la respuesta inmunitaria. En concreto, el parasimpático parece aumentar la producción de anticuerpos y la citotoxicidad linfocitaria, mientras que la estimulación simpática por el contrario disminuye dichas respuestas.
Del mismo modo, numerosos autores han observado un defecto en la actividad linfocitaria tanto en malnutrición experimental (26) como en sujetos malnutridos (27). Así, los estudios realizados "in vivo" para medir la inmunidad celular mediante tests cutáneos de hipersensibilidad retardada, aparecen constantemente disminuidos en el curso de la malnutrición (28),
En cuanto a las células "natural killer", no disminuyen en los niños autistas frente a controles y se observa sobre todo un mayor número en el grupo EDA que en el grupo N-EDA (Tabla 3). A diferencia de nuestro resultado, se ha especulado sobre la posibilidad de la existencia de un proceso autoinmune subyacente en los niños autistas, puesto que encuentran una menor actividad de las células "natural killer", que suelen estar asociadas a los procesos autoinmunes (19). Por otro lado, se ha observado una actividad deprimida de las células "natural killer" en malnutrición proteica-calórica, aunque puede ser corregida con una dieta apropiada (29).
El aumento ya citado de linfocitos totales se refleja también en un mayor número de linfocitos B (CDI9) en el grupo EDA de autistas que en el resto de niños autistas (sin desórdenes alimentarios) e incluso que en el grupo control (Tablas 3 y 4).
Además, al comparar el grupo control frente a todos los niños autistas mediante el test de la t de Student para el cociente CD2/CD19, que se considera también como un buen índice de malnutrición subclínica (CD2/CD 1 9), se observa una disminución significativa del mismo para los pacientes.
El sistema inmune humoral no parece verse afectado en esta patología como indican varios autores. En efecto, no parece observarse modificación alguna en los linfocitos B (19) ni en su función mediante el estudio de la proliferación y síntesis "in vitro" de Ig G e Ig M en respuesta a pokeweed (30).
En este sentido, existe la teoría de que los niños
autistas podrían estar predispuestos genéticamente
a tener un déficit relativo de células linfocitarias
T o bien, a que los virus tendrían una predisposición
específica para interferir con el timo (que diferencia
las células T) aunque nunca con la médula ósea
que diferencia las células B (18).
En lo que respecta a la funcionalidad de los linfocitos B, se
han descrito ciertas alteraciones que aparecen en condiciones
de desnutrición (3l). Así, se ha observado que
la tasa sérica de inmunogiobulinas tiene valores normales
o ligeramente aumentados por infecciones concomitantes, por lo
que parece existir una síntesis prioritaria de anticuerpos
con el fin de asegurar una buena integridad funcional de los linfocitos
B en individuos malnutridos.
Conclusión: A pesar de que los parámetros antropométricos
podrían reflejar un estado nutricional más deficitario
para los pacientes autistas con desórdenes alimentarios,
a la vista de los resultados de los parámetros inmunológicos
estudiados, no parece existir un estado de malnutrición
subclínica. Por el contrario, y sorprendentemente, el
grupo de niños autistas con desórdenes alimentarios
muestra un aumento de algunos parámetros inmunológicos.
Podría ser debido a un solapamiento producido por la actuación
anormal sobre el sistema inmune de neurotransmisores, que como
es sabido están alterados. Queda por lo tanto, mucho que
investigar en este campo para aclarar cuales son los mecanismos
que pudieran estar implicados.
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